Prepaga deberá readmitir a un afiliado que dio de baja por falsear presuntamente su declaración jurada

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La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga a que reafilie a un hombre y a su grupo familiar a los que dio de baja por un supuesto falseamiento de la declaración jurada de salud, al ocultar una enfermedad preexistente.

En este caso, una mujer, en representación de su cónyuge, presentó un amparo para que la firma los reafiliara en el Plan OSDE 310, en las mismas condiciones que tenían al momento del inicio del contrato, abonando el pago correspondiente, a fin de recibir la totalidad de las prestaciones previstas en él.

El juez de primera instancia hizo lugar al pedido y le ordenó a la prepaga que arbitrara las medidas pertinentes tendientes a otorgar la cobertura integral del tratamiento que necesita el afilado en virtud de la patología que presenta (adenocarcinoma de próstata).

En la causa “S. C.A. c/OSDE s/sumarísimo de salud”, la demandada se agravió porque -desde su punto de vista- el juez de grado no valoró el hecho de que la actora falseara deliberadamente los datos de la declaración jurada.

Y en este punto manifestó que “se encuentra facultada para percibir de los socios que denuncien una patología preexistente un valor diferencial”.

Los jueces de la Sala III, Ricardo Recondo y Graciela Medina, explicaron que el punto central de este caso consistía en determinar si el actor, al adherir al servicio de salud de medicina prepaga de OSDE, falseó la declaración jurada de salud y si la resolución del contrato por parte de la compañía fue irrazonable y abusiva.

Al analizar el expediente, los magistrados entendieron que “el extremo en el que la demandada fundó su posición, esto es, que el señor C. A. S. conocía la existencia de su enfermedad al tiempo en que firmó la solicitud de ingreso de la familia al sistema de OSDE, no surge de las pruebas arrimadas”.

En este aspecto, tuvieron en cuenta el informe del Cuerpo Médico Forense, que indicaba que “una elevación de PSA no solo es producida por la presencia de cáncer de próstata” y “que se puede referir la posibilidad que determinados pacientes presenten PSA elevados durante un tiempo y no necesariamente se les pueda diagnosticar cáncer de próstata o tengan un cáncer de próstata con el tiempo”.

Luego, los jueces señalaron que “la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio (no adjuntado al presente) debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio, información adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretación más favorable al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional y art. 37 de la ley 24.240), máxime cuando, como en el caso, se trata de la rescisión del acuerdo que tiene por efecto la baja de la cobertura sanitaria respecto del socio titular y su grupo familiar”.

Y remarcaron que no estaba demostrado que el actor “conociera su enfermedad al tiempo de la afiliación en el mes de agosto de 2017, pues la misma recién fue detectada en noviembre de ese mismo año, de acuerdo a lo que indica el resultado de anatomía patológica”.

“La regla interpretativa fundada en expresas normas legales (art. 1198 del Código Civil, art. 218, inc. 3, del Código de Comercio y art. 3 de la ley 24.240), según la cual en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquel o contra el autor de las cláusulas uniformes”, explicaron los magistrados.

Por lo que concluyeron que “la baja del afiliado y de todo su grupo familiar por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud sin apoyatura médica ni prueba concluyente, con el grave correlato que implica la privación de la cobertura sanitaria, supuso por parte de la accionada el desconocimiento del mencionado principio, en la medida en que, dadas las condiciones que presentaba el caso conforme a lo expuesto en los párrafos precedentes, debió estar por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla ‘pacta sunt servanda’ (artículos 1198 del Código Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240)”.

En el artículo “Contrato con empresas de medicina prepaga: el peligro de las cláusulas abusivas”, publicado en Erreius online, Guillermina Pieroni explica que este tipo de vínculo “se celebra, sin excepción, mediante cláusulas de adhesión”.

“Este tipo de contratos tiene como característica limitar la posibilidad de discutir sus cláusulas por la parte adherente, lo que suele derivar en situaciones abusivas que se suscitan en el transcurso de la vida del contrato, aprovechadas por quienes han redactado dichas condiciones”, enfatiza.

En este tipo de casos, señala que “el primer interrogante que se presenta es qué se entiende por ‘enfermedad preexistente’, es decir, enfermedad o dolencia de existencia anterior a la afiliación del consumidor”.

Este término denota de por sí una difícil determinación científica, ya que ciertas enfermedades, por sus características, no permiten determinar con precisión su origen, como así tampoco el tiempo de evolución.

Pieroni además remarca que la jurisprudencia ha dictaminado que “si la enfermedad de un usuario de medicina prepaga no era preexistente o, lo que es lo mismo, no pudo ser probada tal preexistencia, la prestadora debió continuar con la terapia indicada, por lo que la exclusión arbitraria de esta produce daños y perjuicios que deben ser indemnizados, a fin de compensar los desembolsos efectuados y lo que requiera para continuar el tratamiento, ya que no podría recibir atención en sistemas similares, por cuanto la exigencia de excluir las enfermedades preexistentes es una cláusula de uso generalizado y el paciente deberá denunciarla como tal, más lo pertinente por daño moral”.

En tal sentido, destaca que “siendo la empresa de medicina prepaga quien reviste el principal interés en la realización de los exámenes médicos que requiere y quien obtendrá además los beneficios de contar con información adicional a fin de aceptar o no la afiliación del solicitante, recae sobre dicha empresa la carga de efectuar las diligencias y exámenes previos que estime necesarios, no pudiendo imponerle al usuario la obligación de solventar los gastos que se generen”.

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Fuente Erreius