Rechazan indemnización por daños de afiliado a prepaga que falseó su declaración jurada
JUEVES, 10 DE SEPTIEMBRE DE 2020
La Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal rechazó una demanda contra una empresa de medicina prepaga, ya que consideró que el afiliado actuó de mala fe al omitir consignar en la declaración jurada una enfermedad preexistente de su esposa.
En el caso “C. C. G. c/ OSDE s/ incumplimiento de prestación de obra social/medicina prepaga”, el actor relató que en el mes de agosto del año 2014 se incorporó a la cobertura del plan OSDE 210 junto a su grupo familiar y que, en diciembre de ese mismo año, su cónyuge solicitó una entrevista con una especialista en nutrición para tratar sus problemas de sobrepeso.
Dicha especialista le indicó que era posible acceder a la cobertura de intervención de «by pass» gástrico, dado que, si bien por el sobrepeso no era necesario, otras complicaciones de salud que se observaban hacían necesaria la operación.
Agregó que en febrero del año 2015, la accionada decidió dejar sin cobertura médica a todo el grupo familiar, argumentando que hubo una falsedad en la declaración jurada, disponiendo su traspaso al Plan Médico Obligatorio.
Y señaló que, ante dicha circunstancia, en abril del mismo año, decidieron acceder a un plan superador con la condición impuesta por la empresa de abonar una cuota diferencial por preexistencia que, con el correr de los meses, sufrió distintos aumentos, por lo que solicitó la baja.
En el caso, el actor reconoció que estaba pendiente de pago la cobertura por la prestación superadora de la intervención realizada en mayo de 2015 y señaló que al requerir a la empresa que le informe el monto al que ascendía la deuda, la demandada le comunicó que estaba obligado a mantener la cobertura por al menos 36 meses y que la deuda ascendía a la totalidad de las cuotas pendientes de pago multiplicadas por el último valor facturado, que alcanzaba un valor aproximado de $198.000.
Ello lo motivó a solicitar información a diversas prestadoras de salud sobre el costo del servicio brindado por OSDE, observando en consecuencia que la misma operación tenía un importe de $46.000 en Galeno, $67.000 en la Obra Social de la Policía Federal y $76.000 en forma particular.
Solicitó el resarcimiento por los daños y perjuicios que la demandada le habría ocasionado tanto a él como a su grupo familiar, por distintos incumplimientos. Reclamó una suma en concepto de daño moral y daño punitivo, la declaración de certeza a fin de que sea determinado el valor adeudado por la intervención quirúrgica efectuada a su cónyuge, y que sea descontado el monto ya abonado en concepto de cuotas.
La demandada Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) manifestó que el falseamiento incurrido habilitaba a rescindir el contrato, motivo por el cual se le comunicó al actor que en el plazo de cinco días se presentara con todos los informes, estudios, antecedentes e historia clínica actualizada de las patologías no declaradas que padecía la beneficiaria, a fin de determinar el valor diferencial que por las mismas debía soportar, bajo apercibimiento de rescindir el contrato.
El magistrado de primera instancia hizo lugar a la demanda, condenando a OSDE a abonar la suma de $30.000, comprensivos del daño moral y punitivo, determinando, además, el monto que debía abonar este último por el tratamiento de by pass gástrico que se le realizara a su cónyuge.
Señaló además que los hechos dan cuenta de la mala fe que caracterizó el accionar del actor como consumidor desde un inicio, y del incumplimiento respecto a su deber de información veraz y actualizada que le permitiera a la empresa analizar adecuadamente los términos contractuales.
Puso de relieve que la declaración de la patología preexistente era un aspecto relevante de las obligaciones asumidas por los adherentes, y la decisión de la demandada de exigir una valor diferencial para afiliar a la cónyuge no resulta cuestionable y luce ajustada a derecho, como así tampoco el hecho de haber pretendido, al momento de celebrar el acuerdo, percibir la cuota por preexistencia durante toda la relación contractual que estableció en 36 meses, decisión avalada por la actora y que constituyó una aceptación de la oferta, concluyendo que no se verificó la existencia de alguna conducta contraria a derecho por parte de la empresa demandada.
No obstante ello, señaló que la potestad de fijar valores diferenciales no es puramente discrecional y que la demandada fijó el monto de la cuota diferencial sin dar intervención al órgano de control.
La actora se quejó porque se le ordenó el pago del “by pass” gástrico, se calificó su conducta como de mala fe y se interpretó que incumplió sus obligaciones contractuales, entre otras.
En tanto, la demandada se agravió del rechazo de la reconvención pese a haberse acreditado la mala fe y el incumplimiento contractual del accionante, además de cuestionar la condena al pago del daño moral y el daño punitivo por considerarlos improcedentes.
Al analizar el caso, los jueces Fernando A. Uriarte, Eduardo Daniel Gottardi y Alfredo Silverio Gusman destacaron que el accionante “se condujo -al momento de darse de alta en la empresa de medicina prepaga- con mala fe contractual, ya que fue el mismo quien aceptó en forma voluntaria y luego de haber sido advertido por la empresa, la realización de una nueva declaración jurada, informando las patologías de su esposa que habían sido omitidas -obesidad-, con la condición de un pago de un valor diferencial por el plazo de 36 meses”.
En cuanto al reclamo de una deuda, explicaron que “aun cuando la misma no pueda ser considerada exigible, no implica necesariamente una ilicitud, más aun cuando en el caso puntual, teniendo en cuenta la mala fe exteriorizada en la conducta del actor -que falseó la declaración jurada para darse de alta en una empresa de medicina prepaga- pudo hacer creer a la accionada que contaba con derecho a reclamar el cumplimiento del pago de las mensualidades a las que aquel se había comprometido en forma expresa”.
Además, consideraron “improcedente la impugnación que formuló el accionante respecto a lo dispuesto en la sentencia de grado con relación a su obligación de cancelar los montos correspondientes a la intervención quirúrgica de su esposa, dado que fue el propio actor quien solicitó sea determinado el monto que debía abonar, habiendo solicitado una declaración de certeza para que sea establecido el costo de la operación, por lo que mal puede luego pretender impugnar su obligación a dicho pago”.
Asimismo, indicaron que los servicios médicos que inicialmente una de las partes se obligó a brindar a condición de una contraprestación dineraria ya no van a ser utilizados ni lo fueron a partir de la baja formulada, por lo que mal puede la demandada pretender ahora el cobro de la cuota pactada por todos los períodos en los que efectivamente los servicios médicos no fueron brindados.
En dicho punto, agregaron que “la condición del pago total ante la recisión unilateral anticipada no fue incluida en el acuerdo suscripto y aceptado por el actor, ni tampoco informada por la empresa de medicina prepaga en los términos de la Ley 24.240”.
En diversos artículos publicados en Erreius on line, Agustín G. Goldfeld señala que el artículo 10 de la ley que regula a las empresas de medicina prepaga dispone que “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios...”.
Y, en relación con la falsedad de la declaración jurada, el experto señala que la reglamentación prevé la carga de la empresa prestataria de acreditar que el usuario no obró de buena fe, prueba que solo podrá establecerse mediante la acreditación del conocimiento del usuario de información relevante omitida.
Fuente: Erreius
