Condenan a empresa de medicina prepaga a pagar 5 millones de daño punitivo por destrato a paciente con ACV
MARTES, 31 DE AGOSTO DE 2021
La Sala B de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó la responsabilidad de una empresa de medicina prepaga por los daños padecidos por un paciente a quien no otorgó cobertura integral de las prestaciones que necesitaba tras sufrir un accidente cerebro vascular, obligándolo a iniciar una acción de amparo, por lo que la condenó a pagar la suma de $5.000.000 en concepto de daño punitivo.
En el caso “S., G. E. G. c. Galeno Argentina S.A. s/Ordinario”, el actor manifestó que el 24 de julio de 2012 sufrió un accidente cerebro vascular (ACV) isquémico cerebral medio derecho con hemiplejía FBC izquierda y disartria (trastorno del habla).
Ingresó al Sanatorio Trinidad de Mitre con déficit motor en el hemisferio izquierdo, sin respuesta a órdenes simples, recibiendo tratamiento trombolítico; luego fue trasladado a la unidad de terapia intensiva del Sanatorio Dupuytren y que dos días después, lo derivaron al Sanatorio de la Trinidad de San Isidro.
Allí fue atendido y le indicaron que debía pasar a internación domiciliaria para recibir rehabilitación motora y control clínico. A tales efectos, requería una cama ortopédica, un colchón de aire, la atención de una enfermera, tratamientos kinesiológicos y fonoaudiológico, terapia ocupacional, seguimiento médico clínico, psiquiátrico y neurológico, así como medicación.
Sostuvo que la demandada no cumplió con los requerimientos en forma integral, por lo que debió contratar en forma particular a varios profesionales y abonar sus honorarios. Asimismo, mencionó que obtuvo el certificado de discapacidad conforme la ley 22.431.
Indicó que, ante la negativa de la accionada a prestar la cobertura médica, la intimó mediante una carta documento sin haber obtenido respuesta, por lo que debió promover un juicio de amparo, cuya sentencia se encuentra firme-.
En tal decisión se hizo lugar a la demanda y se ordenó a Galeno Argentina S.A. a cubrir íntegramente el costo de la internación domiciliaria. Afirmó que tratándose de una decisión que pasó en autoridad de “cosa juzgada”, no podría realizarse un nuevo estudio de la cuestión.
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Aclaró que nunca le brindaron información sobre el alcance de la cobertura y adujo que la pretensión de la demandada de limitar y excluir las prestaciones de internación domiciliaria resultó claramente antijurídica y arbitraria.
Agregó que tenía una antigüedad mayor a 25 años en la afiliación y siempre había cumplido con el pago de las cuotas y que, al momento de promover la demanda, la empresa de medicina prepaga brindaba a su parte una cobertura a través del mecanismo de reintegro y con prestadores ajenos. En base a ello, sostuvo que la accionada habría incurrido en una contradicción con sus propios actos al alegar que el contrato no contemplaba reintegros.
En tanto, la demandada sostuvo haber brindado la cobertura en forma íntegra y dado cumplimiento a todos los reclamos incluyendo los medicamentos prescriptos por las personas que lo asistieron y los necesarios para la rehabilitación del actor.
Alegó que el reclamante pretendió obtener una cobertura mayor a la que correspondía brindar, con fundamento en su supuesta negativa. Adujo que la cobertura en cuestión no se encontraba contemplada en el plan al que voluntariamente adhirió el socio ni en el Plan Médico Obligatorio (PMO) al cual la empresa de medicina prepaga se halla obligada; y que en consecuencia, la pretensión excedió la prestación que se le imponía legalmente.
El juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó a la empresa a pagar la suma de $569.317,76 en concepto de daño emergente (conforme aclaratoria de fs. 2530), con sus respectivos intereses y la de $ 5.600.000, correspondientes al daño moral y al daño punitivo estimados a la fecha del pronunciamiento.
Para así decidir el magistrado tomó en consideración que la demandada procuró reeditar el debate de cuestiones que ya fueron juzgadas, con carácter firme, en pronunciamientos dictados en otra sede jurisdiccional.
En el referido contexto, juzgó que la cuestión resultó irrevisable y destacó que la garantía de la cosa juzgada ha sido reconocida por nuestros tribunales como una derivación implícita de diferentes cláusulas de la Constitución Nacional y se encuentra expresamente prevista en los arts. 8. inc. 4 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, y 14 inc. 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos.
El fallo fue apelado por la demandada. Los camaristas confirmaron la sentencia y la procedencia de la multa por daño punitivo de $5.000.000.
En cuanto al daño punitivo, los camaristas resaltaron que la legislación argentina incorpora en el art. 52 de la LDC la figura del "daño punitivo" y si bien es cierto que fue criticado el alcance amplio con el que fue legislada la multa civil, en cuanto se alude a cualquier incumplimiento legal o contractual, “existe consenso dominante en el derecho comparado, en el sentido de que las indemnizaciones o daños punitivos solo proceden en supuestos de particular gravedad, calificados por el dolo o la culpa grave del sancionado o por la obtención de enriquecimientos indebidos derivados del ilícito o, en casos excepcionales, por un abuso de posición de poder, particularmente cuando ella exterioriza menosprecio grave por derechos individuales o de incidencia colectiva”.
“Su naturaleza no es compensatoria o indemnizatoria; los daños punitivos persiguen la punición o castigo de determinadas inconductas caracterizadas por un elemento axiológico o valorativo agravado; pero también permiten lograr fines disuasivos”, agregaron.
En cuanto al caso concreto, señalaron que:
“a) que la manifiesta indiferencia por el interés ajeno que exhibió la empresa de medicina prepaga, se podría configurar como dolosa conforme el art. 1724 última parte del CCyCN (coincidente con el espíritu del cciv 512); y que su accionar fue de una muy extrema y grave negligencia, que infringió lo dispuesto, entre otros, por el art. 42 de la Constitución Nacional, el art. 8 bis de la LDC y los arts. 1097 y 1098 del Código Civil y Comercial de la Nación.
b) que el desconocimiento sistemático del derecho del actor, obligó a este último a iniciar y a transitar diversas instancias judiciales para obtener no solo la cobertura que le correspondía, sino también el reintegro de los gastos que debió afrontar y que la demandada los conoció sobradamente (...) Y pese a ello la actitud procesal dilatoria por parte de la demandada hizo que transcurrieran más de cinco años para obtener el reconocimiento de su derecho.
c) que mediante el destrato y de un claro proceder deliberado y desaprensivo, la demandada obtuvo un nítido beneficio económico al no costear -en su momento-, ni reintegrar -tiempo después-, la totalidad de las sumas que demandó la internación domiciliaria del actor, imponiendo el inicio de este pleito de cuyo trámite desapareció después de celebrada la audiencia del cpr. 360 (...), con lo que postergó por varios años el cumplimiento de su obligación de pago.
d) que el obrar de la demandada se alejó claramente de la buena fe (cciv 1198; 961 y 1061 del CCyCN), y es demostrativo de una manifiesta y grave despreocupación por las necesidades del accionante en condición de discapacidad (...), por lo que debe ser severamente sancionado.”
“No se puede soslayar la naturaleza de las prestaciones que desarrolla la demandada, pues su actividad requiere que se extremen los recaudos y la diligencia para evitar que las decisiones intempestivas de la prestadora de salud causen daños a las personas que necesitan de sus servicios en forma impostergable”, concluyó la sentencia.
Fuente: Erreius
